附件一

國立空中大學社會工作與福利行政科暨推廣教育處社會工作（福利）實習申請表
收件序號：        （請勿填寫）
一、學生資料：（姓名）                            
（出生年月日）                      
（身分證字號）                      
二、聯絡電話/手機：                               
三、E-MAIL：                                                             
四、通訊地址：                                                            
五、申請資格（請勾選）【請附學生證影本（本校選修生得免附）及成績單影本乙份】
□學生須完成考選部專門職業及技術人員高等考試社會工作師考試規則所規定之四十五學分，始得選修本實習課程
六、請依序排列下列相關文件，並請勾選確認：【＊為必要之文件】
□＊實習申請表
□＊學生基本資料表
□＊修課成績單
□＊實習計劃書
□實習機構申請表
□投保實習保險
七、重要事項確認：
□學生已經閱讀並充分理解「國立空中大學社會工作與福利行政科社會工作（福利）實習辦法」
□學生已經充分理解實習辦法第三條：社工師考試規範、應至少實習二次，合計四百小時以上，且每次實習應為不同機構；其為同一機構者，應在不同單位實習，並應敘明二次實習內容差異性，由不同的機構實習督導認定，並於實習證明中敘明
□學生已經充分理解實習辦法第四條：在職學生或學員於其就職機構實習，其實習內容項目與實習時間不得和原職務與工作時間相同；機構實習督導不得與學生或學員有職務隸屬、配偶或三親等內之關係
□學生已經收看推廣教育處跨中心之「實習前說明會」影片連結：
https://youtu.be/X5Bgo7VhCrk
學生簽名：                    
------------------------------以下欄位申請人請勿填寫---------------------------
開課單位初審	學校督導教師審查	
以上相關資料備齊
□實習申請表
□學生基本資料表
□修課成績單
□實習計劃書
□實習機構申請表
□投保實習保險

  承辦人核章：	□通過
□不通過
原因說明：

學校督導教師簽章：	
     填表人請留意：本表蒐集之個人資料，將依據您的明確同意及法定目的範圍內處理利用，除非有法定例外情況，
      否則將依法履行告知義務。

附件二

國立空中大學社會工作與福利行政科暨推廣教育處社會工作（福利）實習學分班
學生基本資料表
填表日期：民國  年  月  日
姓名		性別	□男 □女	照片黏貼處	
出生日期	民國     年     月     日		
通訊地址	□□□		
聯絡電話	（H）              （C）		
E-mail			
緊急聯絡人	姓名：	關係：	電話：	
目前工作性質
（無則免填）	公司名稱：
	職稱：	地址：
電話：	
學歷	國小：
國中：
高中：
大學：	
經歷		
興趣		專長		
曾參與社工相關活動或經驗		
曾修習之相關專業科目		
自傳	（如不敷使用，請自行增頁）	
       填表人請留意：本表蒐集之個人資料，將依據您的明確同意及法定目的範圍內處理利用，除非有法定例外情況，
      否則將依法履行告知義務。

附件三

國立空中大學社會工作與福利行政科暨推廣教育處
實習前修課審查表

1.□學生須完成考選部專門職業及技術人員高等考試社會工作師考試規則所規定之四十五學分，始得選修本實習課程。

□	社會工作概論	學期成績    分	□	社會心理學	學期成績     分	
□	社會福利概論(或社會工作倫理)	學期成績    分	□	社會政策與社會立法	學期成績     分	
□	社會個案工作	學期成績    分	□	社會福利行政	學期成績     分	
□	社會團體工作	學期成績    分	□	方案設計與評估	學期成績     分	
□	社區工作(或社區組織與(社區)發展)	學期成績    分	□	社會工作管理(或非營利組織管理)	學期成績     分	
□	人類行為與社會環境	學期成績    分	□	社會工作研究(方)法(或社會研究法)	學期成績     分	
□	社會學	學期成績    分	□	社會統計	學期成績     分	
□	心理學	學期成績    分				

2.□本人同意提供修課學分證書或成績單，用於報名實習課程前修課資格審查。

立書人:                    (請簽章)
身分證字號:

填寫日期:        年      月      日

附件四

社會工作與福利行政科
暨推廣教育處  
高雄中心社會工作(福利)實習 

國立空中大學                              實習計畫書(範例)

壹、	實習生姓名：

貳、	聯絡電話：

參、	實習機構名稱：

肆、	實習機構督導：

伍、實習期間：自 ○ 年 ○ 月 ○ 日至 ○ 年 ○ 月 ○ 日， ○ 個月，計○○小時（200小時以上），含實務面授共20小時。
陸、實習動機：

柒、實習目標：

捌、實習期待（可分為對自我及機構的期待）：

玖、實習進度（目標及可能作法）：
週別	日期	實習細項目標	可能之達成作法
（實習內容）	備註	
第一週		1.認識機構
2.瞭解各項福利業務及各組織工作內容	1.各組工作見習
2.與督導討論實習計劃
3.機構組織功能的認識
4.請教承辦人了解業務		
第二週					
：
：
：					
第n週					
註：1.請製作封面並編頁碼。
2.實習目標規劃及實習內容之撰寫可參酌實習機構簡介及所學專業課程為思考方向。

附件五

國立空中大學推廣教育處個人資料蒐集、處理及利用聲明
一、蒐集之機關名稱：國立空中大學推廣教育處
二、蒐集之目的：基於推廣教育訓練課程相關作業蒐集您的個人資料進行以下特定目的：
040/行銷、069/契約、類似契約或其他法律關係事務、090/消費者、客戶管理與服務、109/教育或訓練行政、110/產學合作、129/會計與相關服務、135/資(通)訊服務、136/資(通)訊與資料庫管理、137/資通安全與管理、148/網路購物及其他電子商務服務、157/調查、統計與研究分析、158/學生(員)(含畢、結業生)資料管理、181/其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。
三、蒐集個人資料類別：
1. 識別類：C001識別個人者、C002識別財物者、C003政府資料中之辨識者。
2. 特徵類：C011個人描述。
3. 教育、考選、技術或其他專業：C051學校紀錄、C052資格或技術。
4. 受雇情形：C061現行之受雇情形、C064工作經驗。
四、利用期間、地區、對象及方式
利用期間：於本中心營運期間或相關規定保存期限內。
利用地區：台灣地區(包括澎湖、金門及馬祖等地區)。
利用對象：本校、主管機關、課程業務合作機關(構)及廠商。
利用方式：以電子資料、紙本文件或合於當時科技之適當利用方式。
五、個人資料之權利及權益
1. 您得依個人資料保護法第3條就您的個人資料行使請求查閱、補充、更正、製給複製本及請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除等權利，相關請求請洽本校推廣教育中心服務電話及電子信箱。
2. 如您要求停止蒐集、處理或利用您的個人資料，將影響本校對您提供之學員服務及其完整性(包括成績查詢等服務)，因而影響個人權益時，本校將不負相關賠償責任。
3. 本中心於蒐集您的個人資料時，如您未提供所需資料，或有資料冒用、盜用、資料不實等情形，您將無法參與本中心課程與活動，可能影響個人權益部分請自行負責。
4. 本校對個人資料的蒐集、處理、利用及保護，均依「個人資料保護法」及相關法令辦理，在所提供的業務範圍內或依法得為交互運用之規範下進行，除法律另有規定外，不會將其作為超出蒐集之目的以外之利用。
六、本校保留隨時修改本聲明的權利，修改後的條款將通知傳送到您報名填寫之電子郵件地址，或於本校推廣教育中心網站上公告，並自公佈之日起生效。
□針對以上聲明本人已閱讀、了解並同意聲明所有內容及其後修改變更規定。
□報名即表示同意課程期間拍攝之影像，可供臺中中心上傳媒體與宣傳使用。
立書人: (請簽章)
身分證字號:                                 填寫日期:       年       月       日

附件六

國立空中大學社會工作與福利行政科暨推廣教育處社會工作（福利）實習機構申請表
申請人		申請日期	年   月   日	
聯絡電話		e‐mail		
實習機構
全銜		
實習機構
地址	□□□	
實習機構
電話		方便聯絡
之時段		
實習機構
督導姓名	督導1→職稱：         	姓名：	實習機構督導資格（請勾選/二擇一）：
□現任專職社會工作師且至少有2年以上實務工作或教學經驗
□符合專門職業及技術人員高等考試社會工作師考試應試資格之專職社會工作相關人員專業背景，且至少有2年以上實務工作或教學經驗	
	督導2→職稱：	姓名：	實習機構督導資格（請勾選/二擇一）：
□現任專職社會工作師且至少有2年以上實務工作或教學經驗
□符合專門職業及技術人員高等考試社會工作師考試應試資格之專職社會工作相關人員專業背景，且至少有2年以上實務工作或教學經驗	
實習時間
（請勾選）	□星期一　　　　時　　分至　　時　　分
□星期二　　　　時　　分至　　時　　分
□星期三　　　　時　　分至　　時　　分
□星期四　　　　時　　分至　　時　　分
□星期五　　　　時　　分至　　時　　分
□星期六　　　　時　　分至　　時　　分
□星期日　　　　時　　分至　　時　　分
□其他，請說明：	
填表人請留意：本表蒐集之個人資料，將依據您的明確同意及法定目的範圍內處理利用，除非有法定例外情況，                                                      否則將依法履行告知義務。

實習學生：請簽章

實習機構督導：請簽章

　　□本機構同意接受實習學生　　　  的實習申請
　　□其他，請說明：

學校督導教師：請簽章
審核結果：□通過                            □不通過　　　　　
說明：